GANGGUAN KOGNITIF

BABI

PENDAHULUAN

A.    Definisi Gangguan Kognitif

Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional,termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987).

Gangguan kognitif merupakan respon maladaptive yang ditandai oleh daya ingat terganggu, disonentasi, inkoheren dan sukar bepikir logis. Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak.

a). Etiologi

1. Faktor Predisposisi

Gangguan kognitif umumnya disebabkan oleh gangguan fungsi susunan saraf pusat (SSP). SSP memerlukan nutrisi untuk berfungsi, setiap gangguan pengiriman nutrisi mengakibatkan gangguan fungsi SSP. Faktor yang dapat menyebabkan adalah penyakit infeksi sistematik, gangguan peredaran darah, keracunan zat (Beck, Rawlins dan Williams, 1984, hal 871). Banyak faktor lain yang menurut beberapa ahli dapat menimbulkan gangguan kognitif, seperti kekurangan vitamin, malnutrisi, gangguan jiwa fungsional.           

2. Faktor Presipitasi 

Setiap kejadian diotak dapat berakibat gangguan kognitif. Hipoksia dapat berupa anemia Hipoksia, Hitoksik Hipoksia, Hipoksemia Hipoksia, atau Iskemik Hipoksia. Semua Keadaan ini mengakibatkan distribusi nutrisi ke otak berkurang. Gangguan metabolisme sering mengganggu fungsi mental, hipotiroidisme, hipoglikemia. Racun, virus dan virus menyerang otak mengakibatkan gangguan fungsi otak, misalnya sifilis. Perubahan struktur otak akibat trauma atau tumor juga mengubah fungsi otak. Stimulus yang kurang atau berlebihan dapat mengganggu fungsi kognitif. Misalnya ruang ICU dengan cahaya, bunyi yang konstan merangsang dapat mencetuskan disorientasi, delusi dan halusinasi, namun belum ada penelitian yang tepat.        

        b). Akibat gangguan kognitif

1.      Menurun kemampuan konsentrasi terhadap stimulus (misalnya, pertanyaan harus diulang).

2.      Proses pikir yang tidak tertata, misalnya tidak relevan atau inkoheren.

3.      Minimal 2 dari yang berikut :

-       Menurunkan tingkat kesadaran.

-       Gangguan persepsi, Ilusi, halusinasi.

-       Gangguan tidur, tidur berjalan dan insomnia atau ngatuk pada siang hari.

-       Meningkat atau Menurun aktivitas psikomotor.

-       Disorientasi, tempat, waktu, orang.

-       Gangguan daya ingat, tidak dapat mengingat hal baru, misalnya nama beberapa benda setelah lima menit.   

B.     Pengkajian

1. Faktor Predisposisi

Penyebab : - Gangguan fungsi susunan saraf pusat

- Gangguan pengiriman nutrisi

- Ganggua peredaran darah

a. Penuaan

• Kumulatif degeneratif jaringan otak = penuaan

• Racun dalam jaringan otak

• Kimia toksik/logam berat = Respon kognitif maladaptif

b. Neurobiologi

• Penyakit Alzheimer’s

• Gangguan metabolik :

- Penyakit lever kronik,

- GGK

- Devisit vitamin

- Malnutrisi

• Anorexia nervosa

• Bulimia nervosa

c. Genetik :

Penyakit otak degeneratif herediter ( Huntington’s Chorea)

2. Stressor Presipitasi

a. Hipoksia :

- Anemia hipoksik

- Histotoksik hipoksia

- Hipoksemia hipopoksik

- Iskemia hipoksik = Suplai darah ke otak menurun/berkurang

b. Gangguan metabolisme

Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon

- Hipotiroidisme

- Hipertiroidisme

- Hipoglikemia

c. Racun, Infeksi

- Gagal ginjal

- Syphilis

- Aids Dement Comp

d. Perubahan Struktur

- Tumor

- Trauma

e. Stimulasi Sensori

- Stimulasi sensori berkurang

- Stimulasi berlebih

Lingkungan yang stimulusai berkurang / atau lebih = halusinasi

Penerangan dan aktifitas di ICU yang konstan = bingung, delusi, halusinasi

3. Perilaku

Delirum: Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi.

Demensia: Suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak.

Insomnia: Insomnia/sulit tidur adalah masalah yang lazim dialami lansia; sleep-maintenance insomnia adalah kondisi terkait umur dan membuat penderitanya lemah (Bootzin, Engle-Friedman, dan Hazelwood).

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Delirium, Demensia Dan Insomnia

Pada gangguan kognitif, diagnosa medis yang sering dihadapi adalah :

1. Delirium

2. Demensia

3. Insomnia

       I.       Delirium

1)   Pengertan Delirium

Delirium adalah suatu kondisi yang dikarakterisasi dengan adanya perubahan kognitif akut (defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa) dan gangguaan pada sistem kesadaran manusia. Delirium bukanlah suatu penyakit melainkan suatu sindrom dengan penyebab multipel yang terdiri atas berbagai macam pasangan gejala akibat dari suatu penyakit dasar. Delirium didefinisikan sebagai disfungsi cerebral yang reversible,akut dan bermanifestasi klinis pada abnormalitas neuropsikiatri. Delirium, sering salah diintrepretasikan dengan demensia, depresi, mania, schizophrenia akut, atau akibat usia tua, hal ini dapat terjadi karena gejala dan tanda dari delirium juga muncul pada demensia, depresi, mania, psikosis dll. Kata “delirium” berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai delirium tremens,kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke.

Delirium adalah fungsi kognitif yang kacau ditandai dengan Kesadaran, berkabut yang dimanifestasikan oleh lama konsentrasi yang rendah, persepsi yang salah, gangguan piker (Stuart dan Sundeen, 1987).     

2)   Terdapat 3 tipe delirium, yaitu:

1.      Delirium hiperaktif: didapatkan pada pasien dengan gejala putus substansi antara lain; alkohol,amfetamin,lysergic acid diethylamide atau LSD.

2.      Delirium hipoaktif: didapatkan pada pasien pada keadaan hepatic encephalopathy dan hipercapnia.

3.      Delirium campuran: pada pasien dengan gangguan tidur, pada siang hari mengantuk tapi pada malam hari terjadi agitasi dan gangguan sikap.

Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami secara seutuhnya. Delirium menyebabkan variasi yang luas terhadap gangguan structural dan fisiologik. Neuropatologi dari delirium telah dipelajari pada pasien dengan hepatic encephalopathy dan pada pasien dengan putus alcohol. Hipotesis utama yaitu gangguan metabolisme oksidatif yang reversibel dan abnormalitas dari multipel neurotransmiter.

3)   Berikut faktor-faktor penyebab Delirium:

    a. Asetilkolin

data studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin adalah salah satu dari neurotransmiter yang penting dari pathogenesis terjadinya delirium. Hal yang mendukung teori ini adalah bahwa obat antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan bingung,pada pasien dengan transmisi kolinergik yang terganggu juga muncul gejala ini. Pada pasien post operatif delirium serum antikolinergik juga meningkat.

    b. Dopamine

Pada otak,hubungan muncul antara aktivitas  kolinergik dan dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas berlebih dari dopaminergik,pengobatan simptomatis muncul pada pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan obat penghambat dopamine.

    c. Neurotransmitter lainnya

Serotonin ; terdapat peningkatan serotonin pada pasien dengan encephalopati hepatikum.

GABA (Gamma-Aminobutyric acid); pada pasien dengan hepatic encephalopati,peningkatan inhibitor GABA juga ditemukan. Peningkatan level ammonia terjadi pada pasien hepatic encephalopati,yang menyebabkan peningkatan pada asam amino glutamat dan glutamine (kedua asam amino ini merupakan precursor GABA). Penurunan level GABA pada susunan saraf pusat juga ditemukan pada pasien yang mengalami gejala putus benzodiazepine dan alkohol.

    d. Mekanisme peradangan/inflamasi

Studi terkini menyatakan bahwa peran sitokin, seperti interleukin-1 dan interleukin-6,dapat menyebabkan delirium. Mengikuti setelah terjadinya infeksi yang luas dan paparan toksik,bahan pirogen endogen seperti interleukin-1 dilepaskan dari sel. Trauma kepala dan iskemia, yang sering dihubungkan dengan delirium,terdapat hubungan respon otak yang dimediasi oleh interleukin-1 dan interleukin 6.

    e. Mekanisme reaksi stress

Stress psikososial dan gangguan tidur mempermudah terjadinya delirium.

    f. Mekanisme struktural

Pada pembelajaran terhadap MRI terdapat data yang mendukung hipotesis bahwa jalur anatomi tertentu memainkan peranan yang lebih penting daripada anatomi yang lainnya. Formatio reticularis dan jalurnya memainkan peranan penting dari bangkitan delirium. Jalur tegmentum dorsal diproyeksikan dari formation retikularis mesensephalon ke tectum dan thalamus adalah struktur yang terlibat pada delirium. Kerusakan pada sawar darah otak juga dapat menyebabkan delirium,mekanismenya karena dapat menyebabkan agen neuro toksik dan sel-sel peradangan (sitokin) untuk menembus otak.

4)   Kriteria diagnostik untuk delirium :

1.      Gangguan kesadaran. Penurunan kesadaran terhadap lingkungan sekitar ,dengan penurunan kemampuan untuk fokus,mempertahankan atau mengganti perhatian.

2.      Perubahan kognitif ( defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa )

3.      Gangguan perkembangan dalam periode waktu yang singkat. Bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan bahwa gangguan disebabkan oleh konsekuensi fisiologik langsung atau akibat kondisi medis yang umum.

Pengobatan terutama pada pasien delirium adalah untuk mengkoreksi kondisi medis yang menyebabkan gangguan-gangguan utama. Langkah pertama pada tata laksana pasien dengan delirium adalah melakukan pemeriksaan yang hati hati terhadap riwayat penderita,pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium. Informasi dari pasien tentang riwayat pasien terdahulu maupun status penderita sekarang sangat membantu para praktisi medis untuk melakukan tata laksana yang baik untuk mengobati delirium.

    II.       Demensia

1.      Pengertian Demensia

Demensia merupakan istilah digunakan untuk menjelaskan penurunan fungsional yang disebabkan oleh kelainan yang terjadi pada otak. Demensia bukan berupa penyakit dan bukanlah sindrom.

Pada usia muda, demensia bisa terjadi secara mendadak jika cedera hebat, penyakit atau zat-zat racun (misalnya karbon monoksida) menyebabkan hancurnya sel-sel otak. Tetapi demensia biasanya timbul secara perlahan dan menyerang usia diatas 60 tahun. Namun demensia bukan merupakan bagian dari proses penuaan yang normal. Sejalan dengan bertambahnya umur, maka perubahan di dalam otak bisa menyebabkan hilangnya beberapa ingatan (terutama ingatan jangka pendek) dan penurunan beberapa kemampuan belajar. Perubahan normal ini tidak mempengaruhi fungsi.

Pikun merupakan gejala umum demensia, walaupun pikun itu sendiri belum berarti indikasi terjadinya demensia. Orang-orang yang menderita demensia sering tidak dapat berpikir dengan baik dan berakibat tidak dapat beraktivitas dengan baik. Oleh sebab itu mereka lambat laun kehilangan kemampuan untuk menyelesaikan permasalahan dan perlahan menjadi emosional, sering hal tersebut menjadi tidak terkendali.

2.      Faktor Penyebab Demensia

Banyak penyakit/sindrom menyebabkan demensia, seperti stroke, Alzheimer, penyakit Creutzfeldt-Jakob, Penyakit Pick, Huntington, Parkinson, AIDS, dan lain-lain. Demesia juga dapat diinduksi oleh defisiensi niasin.

Hidrosefalus ini menyebabkan demensia yang tidak biasa, dimana tidak hanya menyebabkan hilangnya fungsi mental tetapi juga terjadi inkontinensia air kemih dan kelainan berjalan. Orang yang menderita cedera kepala berulang (misalnya petinju) seringkali mengalami demensia pugilistika (ensefalopati traumatik progresif kronik); beberapa diantaranya juga menderita hidrosefalus.

Usia lanjut yang menderita depresi juga mengalami pseudodemensia. Mereka jarang makan dan tidur serta sering mengeluh tentang ingatannya yang berkurang; sedangkan pada demensia sejati, penderita sering memungkiri hilangnya ingatan mereka.

3.      Gejala Demensia

a.    Demensia biasanya dimulai secara perlahan dan makin lama makin parah, sehingga keadaan ini pada mulanya tidak disadari.

·         Terjadi penurunan dalam ingatan, kemampuan untuk mengingat waktu dan kemampuan untuk mengenali orang, tempat dan benda.

·         Penderita memiliki kesulitan dalam menemukan dan menggunakan kata yang tepat dan dalam pemikiran abstrak (misalnya dalam pemakaian angka).

·         Sering terjadi perubahan kepribadian.

b.    Demensia karena penyakit Alzheimer biasanya dimulai secara samar.

·         Gejala awal biasanya adalah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi; tetapi bisa juga bermula sebagai depresi, ketakutan, kecemasan, penurunan emosi atau perubahan kepribadian lainnya.

·         Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata-kata yang lebih sederhana, menggunakan kata-kata yang tidak tepat atau tidak mampu menemukan kata-kata yang tepat.

·         Ketidakmampuan mengartikan tanda-tanda bisa menimbulkan kesulitan dalam mengemudikan kendaraan.

·         Pada akhirnya penderita tidak dapat menjalankan fungsi sosialnya.

c.    Demensia karena stroke kecil memiliki perjalanan penyakit dengan pola seperti menuruni tangga.

·         Gejalanya memburuk secara tiba-tiba, kemudian agak membaik dan selanjutnya akan memburuk kembali ketika stroke yang berikutnya terjadi.

·         Mengendalikan tekanan darah tinggi dan kencing manis kadang dapat mencegah stroke berikutnya dan kadang terjadi penyembuhan ringan.

·         Beberapa penderita bisa menyembunyikan kekurangan mereka dengan baik.

·         Mereka menghindari aktivitas yang rumit (misalnya membaca atau bekerja).

·         Penderita yang tidak berhasil merubah hidupnya bisa mengalami frustasi karena ketidakmampuannya melakukan tugas sehari-hari.

·         Penderita lupa untuk melakukan tugasnya yang penting atau salah dalam melakukan tugasnya.

4.      Diagnosa

Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan penilaian menyeluruh, dengan memperhatikan usia penderita, riwayat keluarga, awal dan perkembangan gejala serta adanya penyakit lain (misalnya tekanan darah tinggi atau kencing manis). Dilakukan pemeriksaan kimia darah standar. Pemeriksaan CT scan dan MRI dimaksudkan untuk menentukan adanya tumor, hidrosefalus atau stroke.

Jika pada seorang lanjut usia terjadi kemunduran ingatan yang terjadi secara bertahap, maka diduga penyebabnya adalah penyakit Alzheimer. Diagnosis penyakit Alzheimer terbukti hanya jika dilakukan otopsi terhadap otak, yang menunjukkan banyaknya sel saraf yang hilang. Sel yang tersisa tampak semrawut dan di seluruh jaringan otak tersebar plak yang terdiri dari amiloid (sejenis protein abnormal).

Metode diagnostik yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini adalah pemeriksaan pungsi lumbal dan PET (positron emission tomography), yang merupakan pemerisaan skening otak khusus.

5.      Pengobatan

·         Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan.

·         Obat takrin membantu penderita dengan penyakit Alzheimer, tetapi menyebabkan efek samping yang serius. Takrin telah digantikan oleh donepezil, yang menyebabkan lebih sedikit efek samping dan memperlambat perkembangan penyakit Alzheimer selama 1 tahun atau lebih.

·         Ibuprofen juga bisa memperlambat perjalanan penyakit ini. Obat ini paling baik jika diberikan pada stadium dini.

·         Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke. Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-depresi. Jika didiagnosis secara dini, maka demensia karena hidrosefalus bertekanan normal kadang dapat diatasi dengan membuang cairan yang berlebihan di dalam otak melalui selang drainase (shunting).

·         Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikosa (misalnya tioridazin dan haloperidol). Tetapi obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping yang serius. Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang mengalami halusinasi atau paranoia.

6.      Membantu penderita demensia dan keluarganya:

Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.

·         Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu bisa membantu mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita yang senang berjalan-jalan.

·         Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita.

·         Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan akan memperburuk keadaan.

·         Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan perawatan, akan sangat membantu.

3. Insomnia

Insomnia/sulit tidur adalah masalah yang lazim dialami lansia; sleep-maintenance insomnia adalah kondisi terkait umur dan membuat penderitanya lemah (Bootzin, Engle-Friedman, dan Hazelwood). Dalam sleep education, terapis mengajari klien tentang perubahan-perubahan tidur terkait umur; efek kafein, nikotin, alkohol, bantuan tidur olah raga, dan nutrisi; dan efek minimal dari deprivasi/kekurangan tidur bagi kebanyakan orang. Kebanyakan orang bisa kehilangan waktu tidur tanpa mengakibatkan masalah kesehatan.

Bagi sebagian klien, komponen terapi kognitif yang diadaptasi untuk imsomnia juga dapat ditambahkan. Ini membantu klien dalam;

1. Mengidentifikasi pikiran-pikiran atau kekhawatiran-kekhawatiran disfungsionalnya.

2. Menantang keyakinan dan sikap maladaptifnya tentang tidur dan dampak kehilangan jam tidur pada fungsinya disiang hari.

3. Mengganti pikiran-pikiran itu dengan alternative-alternatif yang lebih realistis.

B.     Perbedaan Delirium dan Demensia

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Gangguan kognitif pada pasien yang mengalami gangguan jiwa, erat hubungannnya dengan gangguan mental organik. Hal ini terlihat dari gambaran secara umum perilaku/ gejala yang timbul akan dipengaruhi pada bagian otak yang mengalami gangguan.

Dari intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah pasien , hal utama yang dilakukan adalah: selalu menerapkan tehnik komunikasi terapeutik. Pendekatan secara individu dan kelompok, juga keterlibatan keluarga dalam melakukan perawatan sangat penting untuk mencapai kesembuhan pasien. Berdasarkan hal diatas masalah dengan gangguan kognitif sangat penting diketahui apa penyebab terjadinya . Sehinngga intervensi yang diberikan tepat dan sesuai untuk mengatasi masalah pasien. Akhirnya pasien diharapkan dapat seoptimal mungkin untuk memenuhi kebutuhannya dan terhindar dari kecelakaan yang ,membahayakan keselamatan pasien.

 DAFTAR PUSTAKA

Ø  Stuart, Gw. and Sundeen S.J (1995). Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia.St.louis: Mosby year book

Ø  Towsend, M.C (1993). Psychiatric Mental Health Nursing: Concept of Care, Philadelphia, 2nd, Davis Company.

Ø  Wilson, H.S, and Kneils, C.R . (1992). Psychiatric Nursing . California : Addison Wesley Nursing.

Ø  Stuart, Gail Wiscarz. Sundeen. J. Sandra. 1995. Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

Ø  Google: http://id.wikipedia.org/wiki/Demensia (Diakses: 3:22, 27 Oktober 2011).

Ø  Google: http://id.wikipedia.org/wiki/Delirium (Diakses: 2:47, 27 Oktober 2011).